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■ 자동차보험이란?

자동차보험은 자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안 발생한 사고로 타인을 죽거나 다치게 한 경우 또는 자기가 죽거나 다침으로서 발생하게 되는 손해를 담보하는 보험입니다.

■ 자동차보험의 강제가입

자동차손해배상보장법 제5조(보험등에의 강제가입) 제1항에 의하면, ‘자동차를 운행하고자 하는 자는 자동차의 운행으로 다른 사람이 사망하거나 부상한 경우에 피해자에게 대통령령이 정하는 금액을 지급할 책임을 지는 책임보험 또는 책임공제에 가입하여야 한다’라고 규정하고 있습니다.

■ 12대 중과실 사고

12대 중과실 사고로 함은 교통사고처리특례법 제3조 제2항에서 규정한 신호위반 사고, 중앙선침범 사고, 과속 사고, 앞지르기위반 사고, 철길건널목 사고, 횡단보도 사고, 무면허 사고, 음주운전 사고, 보도침범 사고, 개문발차 사고, 어린이보호구역 사고, 적재물낙하 사고를 말합니다.

■ 교통사고와 부상

교통사고로 부상사고를 당한 경우 피해자가 받을 수 있는 손해배상 항목은 위자료, 휴업손해, 상실수익액, 향후치료비, 간병비 등이 있습니다.

• 위자료

• 휴업손해

• 상실수익액

■ 교통사고와 사망

교통사고로 사망사고를 당한 경우 피해자가 받을 수 있는 손해배상 항목은 장례비, 위자료, 상실수익액 등이 있습니다.

• 장례비

• 위자료

• 상실수익액

■ 보상손해사정과 교통사고

보상손해사정은 교통사고의 피해자가 된 고객의 정당한 손해액을 산정하여 피해자의 권익을 보호하고,  자신의 단독사고로 인하여 발생한 정당한 보험금을 산정하여 피보험자의 권익을 실현시킵니다. 

■ 사망의 종류와 보험금의 지급

사망보험금은 일반사망보험금, 질병사망보험금, 상해/재해사망보험금, 특정질병 사망보험금 등 사망의 원인에 다라 보험금액이 정해지게 됩니다. 따라서 유가족이 사망의 원인을 명확하게 입증하기 어려운 경우(사인불명, 자살사고 등)에서는 정당한 보험금을 받지 못하는 경우가 발생하게 됩니다.  

■ 사망보험금의 종류별 지급사유

생명보험의 경우 사망보험금의 종류는 일반사망보험금과 재해사망보험금, 특정재해사망보험금, 특정질병사망보험금으로 구별되며, 일반사망보험금의 경우 사인을 가리지 않고 사망보험금을 지급하고 있습니다. 그러나 재해사망보험금, 특정재해사망보험금, 특정질병사망보험금의 경우 약관상 보상하는 손해에 해당하여야 하며, 유가족은 각 담보별로 약관상 보상하는 손해에 해당한다는 사실을 적극적으로 입증하여야만 합니다.
재해사망보험금의 경우 재해분류표에서 규정한 재해에 해당한다는 사실을 입증하여야 하며, 특정재해사망보험금의 경우 교통재해, 휴일재해 등 특정 원인이나 특정일에 사망하였다는 사실 자체를 입증하여야 합니다. 또한 특정질병사망보험금의 경우 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 등 특정 질병이 사망의 직접적인 원인이 되어 사망하였다는 사실을 객관적으로 입증하여야 합니다.

손해보험의 경우 상해사망보험금과 질병사망보험금으로 구별되며, 상해사망보험금의 경우 피보험자의 사망이 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 것임을 적극적으로 입증하여야 합니다. 질병사망보험금 역시 질병을 원인으로 한 사망이라는 사실에 대하여 입증하여야 보험금을 수령할 수 있습니다.

■ 자살사고와 사망보험금

자살사고의 경우 보험금을 수령할 수 있는지 여부는 보험계약의 내용, 피보험자의 상태, 사고현장, 사고가 발생하기까지의 경위 등 모든 사항을 종합적으로 판단하여 검토하여야 합니다. 
생명보험의 일반사망의 경우 가입후 경과기간에 따라 지급여부가 결정되고, 재해사망의 경우에는 각 보험약관의 규정에 따라 지급여부를 결정하고 있습니다. 손해보험의 경우 보험사고 당시 피보험자의 상태가 어떠했는지 여부를 기준으로 보험금의 지급여부를 결정하고 있습니다.
자살사고는 고의사고로 간주되며 보험약관상 보상하지 아니하는 손해 즉 면책사유에 해당합니다. 보험사고가 면책사유에 해당한다는 사실에 대한 입증책임은 보험자에게 있는 것이 원칙이고, 설령 피보험자의 고의에 의한 사고라고 하더라도 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 보험사고가 발생한 것이라면, 보험금을 지급받을 수 있게 됩니다.
여기서 중요한 점은 유가족은 피보험자에게 발생한 보험사고가 면책사유에 해당하지 않는다고 다툴 것인지 아니면 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 보험사고가 발생한 것이라고 다툴 것인지 선택하게 되는데 어떻게 주장하고 어떻게 입증하는지 여부에 따라 보험금의 지급여부가 극명하게 달라진다는 것입니다.

■ 보상손해사정과 사망사고

보상손해사정은 그 동안의 풍부한 경험을 바탕으로 피보험자의 사망이 약관상 보상하는 손해에 해당한다는 사실 및 그에 대한 객관적 근거를 제시함으로써 유가족에게 정당한 보험금의 수령이 가능하도록 돕고 있습니다.

■ 질병사고란?

질병사고란 각종 암, 뇌질환, 심장질환, 치매, 질병후유장해 등 각종 질병과 관련된 보험사고를 의미합니다. 질병사고의 경우 피보험자의 현재 상태가 약관상 보험금의 지급사유에 해당하는지 여부와 관련하여 자주 보험금 분쟁이 발생합니다.

■ 대표적인 진단비의 지급분쟁

• 뇌혈관질환 진단비

뇌혈관질환의 진단비는 보험사별, 보험가입시기별로 약관이 다르게 규정하고 있기 때문에 해당 약관을 근거로 한 구체적인 판단이 선행되어야 합니다.
보험사는 뇌출혈의 발생원인이 외상성이라는 이유로 보험금의 지급을 거절하는 경우, 의료자문 또는 주치의의 면담을 통해 피보험자가 진단받은 뇌경색(뇌졸중)의 질병분류코드를 변경하거나 진구성 열공성 뇌경색이라는 이유로 보험금의 지급을 거절하는 경우, 뇌혈관의 기형, 백질변성, 일과성 뇌허혈발작 등 약관상 보상하지 아니하는 질병이라는 이유로 보험금의 지급을 거절하는 경우, 약관상 진단확정기준에 의한 진단의 확정이 아니라는 이유로 보험금의 지급을 거절한 경우, 가입전 고지의무위반으로 보험금의 지급을 거절하는 경우 등 다양한 원인을 이류로 보험금 분쟁이 발생하게 됩니다.

• 심혈관질환 진단비

• 암 진단비

질병사고 보험금 분쟁은 보험회사에서도 나름대로의 근거를 가지고 주장하는 경우가 많아 감정적으로 대응하거나 체계적이고 논리적인 준비없이 단순히 민원을 제기하는 것만으로는 해결할 수 없고, 뇌혈관질환 진단비의 지급근거에 대한 의학적, 질병분류체계적 근거에 입각하여 주장하셔야만 보험금 분쟁을 해결할 수 있습니다.

보상손해사정은 보험사 보상담당업무 및 각종 소송업무를 수행하면서 익힌 지식과 경험을 바탕으로 의료자료를 면밀히 검토하고 이를 근거로 보험약관에서 규정하는 보험금의 지급사유에 해당하는지 여부를 적정하게 판단하도록 돕고 있습니다. 

■ 후유장해란?

후유장해란 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 의미합니다. 따라서 피보험자가 상해 또는 질병을 치유한 후에 후유장해가 잔존하는 경우 후유장해에 대한 보험금을 청구할 수 있습니다.

■ 대표적인 후유장해 보험금 지급분쟁

• 발병원인에 의한 지급분쟁

후유장해의 발병원인은 상해/재해 또는 질병입니다. 그러나 각 보험사에서 판매하는 상품들은 후유장해의 발병원인에 따라 담보가 달리 적용되도록 규정하고 있습니다. 예를들어 발목을 절단하게 되어 동일한 장해가 피보험자에게 남았다고 하더라도 장해의 원인이 상해인 경우에는 상해후유장해보험금이 지급되어야 하고, 장해의 원인이 질병인 경우에는 질병후유장해보험금이 지급되어야 하는 것입니다.
일반적으로 보험회사는 질병후유장해에 비해 상해/재해후유장해의 담보액이 훨씬 크기 때문에 피보험자에게 남은 장해의 원인을 상해/재해가 아닌 질병에 의한 것이라고 주장하는 경우가 많습니다. 더욱이 상해 또는 재해에 해당한다는 사실에 대한 입증책임은 보험금 청구권자에게 있기 때문에 보험금 분쟁이 발생하였을 경우 적절한 대응을 하기가 쉽지 않습니다. 

• 약관의 해석차이에 따른 지급분쟁

■ 보상손해사정과 후유장해

보상손해사정은 피보험자의 의료자료를 기준으로 피보험자에게 잔존하는 후유장해가 영구적인 것인지 또한 후유장해의 정도가 적정한 것인지에 대한 명확한 근거를 제시해드립니다.

■ 배상책임보험이란?

배상책임보험이란 가해자가 피해자에게 신체적 손해를 입힘으로써 법률상 그 손해를 배상하여야 할 책임이 발생한 경우 이를 전보하는 것을 목적으로 하는 보험입니다. 피해자는 가해자에게 직접 손해배상을 청구하거나 가해자가 가입한 보험회사에 직접 손해배상을 청구할 수 있습니다.

■ 배상책임의 성립요건

• 채무불이행

채무불이행이란 채무자가 채권자에게 채무를 이행하였어야 함에도 이를 이행할 수 없거나 이행하지 않거나 불완전하게 이행한 것을 말합니다. 이러한 채무불이행의 발생에 채무자에게 고의, 과실이 있고 또한 위법한 것으로 평가되는 경우 채무자는 채권자에게 채무불이행에 따른 손해배상 책임을 지게 됩니다.

• 불법행위

■ 대표적인 배상책임보험

• 일상생활배상책임보험

민법 제750조에서는 “고의 또는 과실로 인한 위법한 행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다”고 명시하고 있습니다. 일상생활을 하던 중 발생하는 크고 작은 사고에 대비학 위하여 손해보험사에서는 장기보험상품의 특약으로 일상생활배상책임보험담보를 판매하고 있습니다.
피보험자가 주택을 소유, 사용, 관리하던 중 생긴 사고 외에도 일상생활 중 피보험자의 과실로 인해 타인의 신체 또는 재물에 손해를 가한 경우 보험가입금액을 한도로 보험금을 지급하는 보험을 말합니다. 
예) 스포츠 경기 중 상대방의 반칙에 의해 발생한 상해사고, 서로 장난치다가 발생한 상해사고 등 

• 시설소유자배상책임보험

■ 보상손해사정과 배상책임

보상손해사정은 보험사 보상실무 담당 출신들의 다년간의 업무 경험을 바탕으로 가해자의 책임여부, 피해자의 과실정도 등을 참작하여 피해자에게 산정되어야 할 객관적인 손해액의 입증이 가능하도록 전문성을 발휘하고 있습니다.

■ 근재보험이란?

근재보험이란 근로자가 산업재해보상보험법에 따라 재해와 관련된 각종 급여를 수령하고난 이후 산업재해보상보험법에서 보상하지 아니하는 손해에 대해 별도로 청구하여 지급받을 수 있는 보험입니다.

■ 근재보험의 특징

근재보험은 사업주가 강제적으로 가입해야 하는 산재보험과 달리 사업주가 임의적으로 가입하는 보험으로 주로 손해보험사에 가입하게 됩니다. 근재보험은 사용자의 고의 또는 과실에 따른 법률상 배상책임을 담보하는 것이므로 지급되는 보험금의 범위는 사업주의 고의 또는 과실에 의한 것에 한정되며 이미 지급받은 산재법상의 재해보상을 초과하는 민법상의 손해배상금만을 보상합니다.

■ 가입대상

사업을 영위하는 사용자라면 누구나 가입이 가능합니다. 단, 산재보험 가입사업장에 한하여 가입이 가능합니다.
하도급계약의 공사단위계약의 경우에는 원청업자가 산재를 가입한 경우라면 하도급자가 산재를 가입하지 않았다고 하더라도 근재보험에 가입할 수 있습니다.

■ 근재보험의 효용성

사업주의 경우 만약 근재보험에 가입되지 않은 상태에서 근로자가 산재보험을 통해 지급받은 재해보상액의 초과분에 대하여 사업주를 상대로 민사소송을 제기하게 되면 사업주의 비용으로 확정판결금액 및 이자를 근로자에게 지급하여야 합니다. 그러나 근재보험에 가입되었다면, 해당 금액을 보험사에게 지급하게 됩니다.
근로자의 경우 사업주가 근재보험에 가입되지 않았다면, 산재 초과분에 대한 손해배상액을 반드시 법원의 판결을 통해야 하지만, 사업주가 근재보험에 가입한 상태라고 한다면 보험회사에 손해배상액의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 

■ 근재보험과 보상손해사정

보상손해사정은 보험사 출신 및 보험전문 변호사 사무장 출신들이 다년간의 근재보험 처리 경험 및 관련 소송 경험을 바탕으로 재해자의 객관적이고 합리적인 손해액을 산정하여 정당한 보험금의 지급을 돕고 있습니다.